8 min read
Z HPV, czyli wirusem brodawczaka ludzkiego zetkniesz się w ciągu życia niemal na pewno, bo kontakt z nim ma 80% z nas, a mimo to o biologii tego patogenu wciąż wiemy zdecydowanie za mało. Do zakażenia dochodzi przez kontakt „ciało do ciała” i pocieranie skóry i błon śluzowych. Niestety nadal nie wynaleziono skutecznego leku, który uwolniłby świat od HPV. Zakażenie wysoko-onkogennymi typami wirusa HPV może prowadzić do rozwoju BARDZO GROŹNYCH NOWOTWORÓW, dlatego kluczowa jest profilaktyka pierwotna, czyli szczepienia oraz regularne badania przesiewowe.
CO TO JEST HPV?
Do dzisiaj odkryto ponad 200 typów wirusów HPV. Typy niskoonkogenne powodują głównie łagodne, ale wysoce zakaźne, irytujące i często rujnujące życie seksualne brodawki, czyli kłykciny kończyste. Typy HPV wysokoonkogennego, czyli takie, które mogą prowadzić do rozwoju raka, są odpowiedzialne za ponad 95% przypadków raka szyjki macicy oraz za znaczący (od 50-90%) procent innych nowotworów HPV-zależnych (np. raka odbytu, penisa, gardła, nosa, krtani, pęcherza moczowego, sromu, pochwy).
Choć większość zakażeń HPV nie prowadzi do poważnych konsekwencji zdrowotnych i jest eliminowana przez system immunologiczny w ciągu kilku lat, to nie ma metody, która pozwoliłaby wcześniej sprawdzić, do której grupy należysz Ty, twoja osoba partnerska czy Twoje dziecko – czy do tej, która samoistnie wyeliminuje wirusa (ok. 80% populacji) czy tej, która sobie z nim nie poradzi (ok. 10-20%).
HPV A CYTOLOGIA
Słowo “cytologia” pochodzi z języka greckiego. Składa się z dwóch części: “cyto-” pochodzące od słowa “kytos” oznaczającego “komórkę” oraz “-logia” od słowa “logos”, co znaczy “słowo”, “nauka”.
Dosłownie więc cytologia oznacza “naukę o komórkach”. Jest to dziedzina biologii i medycyny, która zajmuje się badaniem struktury, funkcji oraz zachowania komórek.
BADANIE CYTOLOGICZNE polega na pobieraniu niewielkiej ilość komórek z jakiegoś narządu, które trafiają na szkiełko mikroskopowe i są oglądane przez lekarza specjalistę histopatologa.
Badanie wykonuje się dla wczesnego wykrycia zmian przedrakowych i raka szyjki macicy. Do pobrania próbki używa się specjalnych szczoteczek cytologicznych, które mogą być miękkie lub twarde, w zależności od preferencji i celu badania. W obu rodzajach badania cytologicznego z szyjki macicy sposób pobierania jest taki sam.
JAK WYGLĄDA BADANIE CYTOLOGICZNE?
Lekarz wkłada do pochwy wziernik, uwidacznia dokładnie szyjkę macicy, a następnie specjalną szczoteczką pobiera wymaz precyzyjnie z ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy.
Następnie materiał jest przekazywany do specjalnych barwień tak, aby zdrowe i chore komórki były łatwiejsze do rozróżnienia w badaniu mikroskopowym przez lekarza.
CYTOLOGIA KLASYCZNA
Cytologia klasyczna, znana również jako test PAPANICOLAU (TEST PAP, INDEX PAP, IP), była standardowym badaniem w wykrywaniu zmian przednowotworowych i nowotworowych szyjki macicy przez wiele lat.
Jest to metoda polegająca na rozmazaniu komórek bezpośrednio na szkiełku mikroskopowym, które natychmiast spryskuje się specjalnym utrwalaczem i pozostawia do wyschnięcia.
Badania naukowe wykazały, że ten rodzaj cytologii, ze względu na dużą ilość zanieczyszczeń i wielowarstwowe ułożenie komórek (jedna na drugiej) jest niedokładny i mało skuteczny.
Średnia skuteczność to ok. 60% co oznacza, że badanie to wykonane u 100 kobiet z chorą szyjką wykryje zmiany przednowotworowe tylko u 60-70 kobiet, a 30-40 uzyska wynik FAŁSZYWIE UJEMNY (czyli osoba jest chora, ale badanie pokazuje, że wszystko jest ok).
CYTOLOGIA PŁYNNA, CIENKOWARSTWOWA
Cytologia LBC (Liquid-Based Cytology), znana także jako cytologia płynna, cienkowarstwowa (Thin-Layer Cytology) oraz jednowarstwowa (One-layer cytology) – to metoda, w której pobrane komórki są umieszczane w pojemniku z płynnym podłożem.
Procedura ta nie tylko zabezpiecza komórki przed degradacją, ale także pozwala na ich dokładniejsze oczyszczenie, eliminując niepożądane substancje, jak śluz. W laboratorium materiał jest następnie specjalnie oczyszczany, filtrowany i układany na szkiełku mikroskopowym w jednolitej warstwie przez sterowany komputerem procesor LBC. Proces ten przypomina działanie głowicy drukarki atramentowej.
Urządzenie „drukuje” komórki na szkiełku mikroskopowym. Zamiast atramentu mamy tu jednak zawiesinę komórkową, a „druk” odbywa się w taki sposób, aby komórki były równomiernie rozłożone na szkiełku. Tak jak w drukarce atramentowej, cały proces jest automatyczny i bardzo precyzyjny, zapewniając idealne warunki do mikroskopowej analizy komórek.
W niektórych nowoczesnych systemach LBC wykorzystywane są specjalne skanery mikroskopowe z oprogramowaniem opartym na algorytmach sztucznej inteligencji (AI).
Sztuczna inteligencja może wstępnie przeanalizować szkiełko i błyskawicznie zidentyfikować nieprawidłowości, dzięki czemu lekarz otrzymuje do oceny już tylko szkiełka, w których AI znalazła nieprawidłowości, co fantastycznie skraca czas badania i pozwala na dokładniejszą analizę i mniejszą ilość błędów diagnostycznych.
NOWOCZESNE BADANIA DIAGNOSTYCZNE DO WCZESNEGO WYKRYWANIA STANÓW PRZEDNOWOTWOROWYCH SZYJKI MACICY
TEST NA OBECNOŚĆ WIRUSA HPV (PCR DNA HPV)
Po pobraniu materiału na LBC (cytologię płynną, cienkowarstwową) jego część jest przekazywana do laboratorium generycznego, gdzie analizuje się komórki pod kątem obecności DNA wirusa brodawczaka ludzkiego (Human Papilloma Virus).
Za odkrycie, że to właśnie ten wirus jest przyczyną raka szyjki macicy, przyznano Nagrodę Nobla w 2008 roku. Test umożliwia identyfikację konkretnego typy wirusa.
Połączenie LBC + HPV nazywamy testem kombinowanym lub łączonym lub Ko-Testem (Co-Test). Wykonanie CoTestu zwiększa dokładność badania.
BIOMARKERY (CINTEC)
CINtec to specjalny test, który pomaga sprawdzić, czy w komórkach szyjki macicy są zmiany, które mogą prowadzić do raka. Używa do tego dwóch “znaczników” – p16 i Ki-67.
Znacznik p16 pokazuje, że wirus HPV, który może powodować raka, bardzo aktywnie działa w komórkach. Ki-67 to znacznik, który mówi nam, czy komórki się szybko dzielą, co też może być sygnałem, że dzieje się coś złego.
Kiedy test CINtec znajdzie oba te znaczniki razem w komórkach, to jest to “czerwona flaga” dla lekarzy – dzięki temu można znacznie wcześniej wykryć komórki, które mogą przekształcić się w raka i szybciej zacząć leczenie.
HPV U MĘŻCZYZN – CZY WARTO SIĘ SZCZEPIĆ?
TAK! Szczepienie chłopców powyżej 9 roku życia i mężczyzn w każdym wieku (!) przeciwko HPV jest równie ważne, jak szczepienie kobiet. Bowiem wirus jest przekazywany głównie drogą kontaktów płciowych, więc każdy może być osobą przenoszącą wirus.
HPV jest przyczyną raka szyjki macicy, ale także może prowadzić do raka języka, gardła, krtani, pęcherza moczowego, odbytu oraz penisa.
Wirus HPV uwielbia atakować wszelkie błony śluzowe, dlatego z równą ochotą atakuje narządy płciowe jak i jamę ustną czy odbyt niezależnie od płci. Dlatego infekcja HPV może być przenoszona przez seks oralny, analny i waginalny.
Ze względu na brak leków na HPV szczepienia pozostają kluczowym elementem profilaktyki.
Szczepienia zmniejszają ryzyko przekazania wirusa partnerom seksualnym, dlatego należy szczepić wszystkich. Zrealizowanie tego celu do daje szansę, że do 2050 roku wirus zniknie z powierzchni ziemi, do czego dąży WHO.
Obecnie na rynku są dostępne dwie szczepionki:
1) CERVARIX (producent: GlaxoSmithKline/GSK) przeciwko dwóm typom HPV 16 i 18
2) GARDASIL-9 (producent: Merck/MSD) jest zaktualizowaną wersją szczepionki SILGARD (typy 6,11,16,18), która chroni przed większą liczbą typów HPV niż jej poprzednia wersja.
Gardasil 9 zapewnia ochronę przed następującymi dziewięcioma typami HPV: HPV 6, HPV 11, HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45, HPV 52, HPV 58
Szczepionka Gardasil 9 jest zalecana zarówno dla kobiet, jak i mężczyzn, w celu zapobiegania chorobom wywołanym przez te typy wirusa HPV.
Typy HPV 6 i 11 są przyczyną około 90% przypadków kłykcin kończystych (brodawek narządów płciowych), natomiast typy 16 i 18 są odpowiedzialne za około 70% przypadków raka szyjki macicy. Pozostałe typy (31, 33, 45, 52, 58) również są związane z wysokim ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy oraz innych nowotworów związanych z HPV. Do raków HPV zależnych, należą również rak pochwy, sromu, odbytu, penisa, pęcherza moczowego, niektóre raki gardła, trzonu macicy (ok. 50%) i jajnika/jajowodu (ok. 30%).
NIEPRAWIDŁOWA CYTOLOGIA. CO DALEJ?
KOLPOSKOPIA
KOLPOSKOPIA (kolpos = łono, scopo = oglądam)- kolposkop to specjalna lupa/ mikroskop do oglądania skóry i błon śluzowych zewnętrznych narządów płciowych w dużym powiększeniu.
Kiedy okazuje się, że masz nieprawidłowy wynik badania cytologicznego LBC lub test DNA wykaże, że niestety masz wysoko-onkogennego wirusa HPV, lub stan Twojej szyjki macicy w kolejnych badaniach LBC się pogarsza, to jest duże prawdopodobieństwo, że infekcja przeszła w stan przewlekły i należysz do tych 20% osób, których organizm nie potrafi samodzielnie usunąć wirusa. Oznacza to, że jesteś w grupie ryzyka raka szyjki macicy.
Wówczas lekarz zleci Ci KOLPOSKOPIE, czyli oglądanie szyjki macicy w dużym powiększeniu i po wybarwieniu kwasem octowym 3% lub mlekowym 6% oraz płynem Lugola. Podczas tego badania lekarz zwykle pobiera drobne kilkumilimetrowe wycinki z miejsc podejrzanych oraz wykonuje biopsje kanału szyjki macicy (wyskrobiny). Po uzyskaniu wyniku histopatologicznego podejmuje dalsze decyzje.
Wynik LGSIL oznacza obserwację i szczepienie – jest szansa, że zmiana jeszcze wycofa się samoistnie.
Wynik HGSIL to konizacja (metoda chirurgicznego usuwania zmian przedrakowych i rakowych szyjki macicy) i szczepienie, czyli musimy usunąć chory fragment szyjki macicy.
KONIZACJA
Konizacja szyjki macicy, zarówno tzw. „zimna” (za pomocą skalpela) jak i „gorąca” (za pomocą elektrody monopolarnej typu LOOP – pętla) – to metoda chirurgicznego usuwania zmian przedrakowych i rakowych szyjki macicy. LEEP (Loop Electrical Excision Procedure) lub LETZ (Loop Electrosurgical Excision Procedure) to techniki wykorzystujące pętlę elektrochirurgiczną do wycinania zmienionego obszaru szyjki macicy.
Metoda ta pozwala na precyzyjne usunięcie zmian z minimalnym uszkodzeniem zdrowych tkanek, oferując szybką rekonwalescencję i mniejsze ryzyko powikłań.
Zabieg LEEP/LETZ (konizacja pętlowa) wykonuje się zwykle w znieczuleniu dożylnym krótkotrwałym – podczas którego pacjentka zasypia na około 5-10 min.
Wycięcie zmiany poprzedzamy wybarwieniem szyjki macicy płynem Lugola, dzięki czemu wyraźnie widać granicę zmiany i można zachować bezpieczny margines zdrowych tkanek.
Sam zabieg metodą pętlową LEEP trwa od 10 sekund do 2 minut zależnie od wielkości zmiany i polega na wycięciu małej stożkowatej „miseczki” z tarczy szyjki macicy.
Skuteczność pierwszego LEEP sięga 80%, czyli u 80 na 100 kobiet z dysplazją szyjki HGSIL – po jednym zabiegu dojdzie do całkowitego wyleczenia. U około 20% histopatolog opisze, że zmiana jest widoczna w marginesie cięcia, a to oznacza, że zmiana sięga głębiej i zabieg trzeba powtórzyć. Przy drugiej LEEP-konizacji skuteczność sięga wówczas 98%.
Jednak czasem – bardzo rzadko, zmiana sięga tak głęboko, że mimo drugiego zabiegu nie dochodzi do pełnego wyleczenia. Wówczas konieczne jest wykonanie konizacji chirurgicznej, polegającej na wycięciu dość głębokiego stożka obejmującego chory fragment tarczy szyjki wraz z fragmentem kanału szyjki macicy.
Taki zabieg często wiąże się z ryzykiem niewydolności szyjki macicy i problemami z utrzymaniem ciąży w przyszłości, dlatego u kobiet, które nie rodziły uważa się konizację chirurgiczną za zabieg uzasadniony tylko w razie nieskuteczności 2x LEEP.
W najgorszym scenariuszu jeśli zmiana sięga jeszcze głębiej… i nawet konizacja skalpelem okaże się nieskuteczna – pozostaje usunięcie macicy. Dlatego tak ważne są regularne badania profilaktyczne oraz szczepienia.
NOWE LEKI WSPIERAJĄCE LECZENIE HPV
Żel DEFLAGYN i Żel PAPILOCARE ( dokładny i rzetelny opis znajdziecie w CHPL) W tej chwili na rynku są tylko dwa leki wspierające spontaniczną remisję i regresje nieprawidłowych wyników. Działają przez adsorpcje – czyli wyłapują wolne cząstki HPV uwolnione z rozpadłych komórek, przez co hamuje ich rozprzestrzenianie się. Leki mają formę żelu dopochwowego stosowanego przez około 3 miesiące. Przy czym trzeba zaznaczyć, że nie są to leki, które niszczą wirusa wewnątrz komórek, a jedynie pochłaniają wolne patogeny. Ich ważne działanie polega na wytworzeniu bariery ochronnej pokrywającej błony śluzowej, co poprawia jej nawilżenie, umożliwia i przyspiesza regenerację uszkodzonych nabłonków. Dodatkowo żele te stwarzają korzystne warunki (kwaśne pH) dla regeneracji mikroflory pochwy i przejęcia dowodzenia w pochwie przez naturalnego przyjaciela pochwy, jakim są bakterie z gatunku LACTOBACILLUS. Udowodniono, że prawidłowa aktywność Lactobacillusów bezpośrednio hamuje rozprzestrzenianie się wirusa HPV i innych patogenów. Leki te znakomicie się sprawdzają po zabiegach na szyjce takich jak konizacja. Udowodniono, że ich stosowanie u osób zakażonych zmniejszyło ilość zmian dysplastycznych LGSIL i HGSIL. Żele te jednak wymagają jeszcze dopracowania przez producentów polegającego na obniżeniu ich pH do 3,5-4,2, bo takie właśnie jest naturalne pH pochwy, a nie 5,0 jak możecie usłyszeć często w reklamach, dlatego stosując te żele, warto dołożyć kwas mlekowy i kwas hialuronowy w żelu zawarty w takich żelach dopochwowych jak NeoVaginal czy Feminum – łączenie ich z Deflagynem czy Papilocare nie zaburza ich działania.
Tekst przygotował dr n. med. Maciej Jędrzejko
